党的二十大报告指出：“促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力。”乡村医疗卫生工作是乡村振兴的重要元素，也是防止致贫返贫的关键。县域医共体建设是推进县域优质医疗卫生资源扩容和均衡布局，健全优质高效的乡村医疗卫生体系的关键抓手。

正视现实挑战

　　县域医共体旨在通过融合县、乡、村三级医疗卫生资源，推动牵头医院与基层医疗机构紧密联结为责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体，以弥补县域医疗卫生资源短板，提升基层医疗卫生服务能力。我国已建成4000多个县域医共体，县域内就诊率超过90%，800多个县(市、区)试点正在建设紧密型县域医共体，90%以上的试点地区实现医共体内的检查检验结果互认，有效提升了基层防病治病能力，走出了一条乡村医疗卫生体系高质量发展的中国式道路。然而，在乡村振兴深入推进中，县域医共体建设仍然面临挑战：

　　一是“共而不活”，政策供给与县域分级诊疗格局不相匹配。我国虽已明确医保基金“总额预算、结余留用、合理超支分担”原则，但尚未制定具体实施细则和操作方案，由于缺乏稳健、持续的财政保障，牵头医院承担着大量的人力、物力、财力，从而参与县域医共体建设的积极性和主动性不高。此外，医保支付方式与县域分级诊疗衔接性不足，医保杠杆调节作用有待进一步加强，医保预算中基层比例偏低，双向转诊的动力不足，基层医疗机构与牵头医院就医报销比例差不大，病人基层首诊不够。而在人事管理上，牵头医院和基层医疗机构分属差额和全额事业编制，人员整合管理存在难度。

　　二是“共而不合”，统筹管理能力较为薄弱。虽然各地已经明确牵头医院在医共体内的管理权限，但由于主要靠政府行政命令推动，且牵头医院和基层医疗机构的运营制度、组织结构、利益诉求存在一定差异，医共体的内部控制、预算管理、价格管理等方面尚未形成一体化业务管理制度。此外，县域医共体与疾病预防控制机构的协作制度尚未完全建立，县域内重医轻防、医防分离，医防协同动力不足，这一点在重大疫情防控救治中体现得尤为明显。

　　三是“共而不动”，协同效果尚显不足。各级机构更多受到国家政策引导参与县域医共体建设，独立性强，有效的责任共担与利益共享机制亟待健全。牵头医院“向下转诊”难以实现，“虹吸”现象仍然存在。一些基层医疗机构存在“等、靠、要”思想，过度获取牵头医院资源。另外，一些县域牵头医院本身能力水平不足，“龙头”作用发挥不明显，难以带动县域内基层医疗服务能力提升。

　　四是“共而不通”，信息互联互通任重道远。医疗机构是信息化建设的主体，牵头医院和基层医疗机构的信息系统目前仍缺少统一的技术和管理规范，“信息烟囱”和“信息孤岛”现象严重，重复建设和资源浪费等问题突出，横向、纵向机构之间信息互通不畅，资源共享不够。

　　五是“共而无力”，人员激励机制有待完善。一些牵头医院医生不愿下沉基层；基层医疗机构医生也存在“小富即安”心理，不愿去牵头医院进修。“两个允许”的薪酬激励制度(即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励)落地仍然存在困难，且不少地区由于财政支出限制，分配绩效工资总量不足，基层医疗机构编制尚未完全落实到位，基层医务人员薪酬提升尚未达到理想效果。

坚持“先立后破”

　　今年2月，中办、国办印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》，指出要“按照因地制宜、先立后破的要求，加强县域内资源整合和优化配置，改善基层基础设施条件，推进县域医共体建设，提高乡村医疗卫生体系综合服务、应急处置和疫情防控能力”。围绕“先立后破”，推动县域医共体高质量发展需要从以下四个方面着手。

　　第一，强化政策保障。各级政府应继续加大对县域医共体的投入，建立适应县域医共体纵深推进的公共财政补偿新机制。即建立与牵头医院成本控制、服务质量、患者满意等绩效以及功能定位挂钩的财政补偿新机制，改变牵头医院靠做大业务收入获利的运行模式。深入推进县域医共体内的总额预付制改革，引导县域医共体主动控费、精准服务。全面落实县域医共体人员统筹权，推进“县聘镇管驻村”的招聘与管理模式，将原有和新增编制统一归口为县域医共体管理和使用，实行“定编定岗不定人”的备案制管理。

　　第二，紧抓制度建设。明确政府与县域医共体的关系，厘清政府职责，坚持“管办分开”，将内部管理、人事分配等管理权限下放到医共体，确立其独立法人地位，形成人事、财务、后勤、业务、设备一体化管理体系。完善制定县域医共体内部业务合作、人员培训、资源共享等运行机制。建立常态化的医防协同机制，逐步将疾病预防控制机构纳入县域医共体建设，由疾控中心派驻公共卫生专员参与县域医共体慢性病防控、传染病应急处置和疫情防控等公共卫生工作，实现“纵向机构结合、横向实现服务整合”的县域健康综合服务网络。

　　第三，加快信息化建设。破除不同医疗卫生机构的利益壁垒，全面推进县域医共体内居民诊疗信息和检验结果的实时采集和全面共享，实现预约诊疗、结果互认和双向转诊，为居民提供优质、便捷的诊疗服务。加快区域内集成式健康信息服务平台建设，建立一体化健康信息交换系统，统一标准、统一接口、统一运行，推进“公卫、医疗、医保、医药”等方面信息紧密融合。

　　第四，完善人员激励。严格落实“两个允许”，完善人员保障和激励机制，制定与县域医共体相适应的绩效工资政策，落实乡镇卫生院、村医薪酬福利待遇，不断调动医务人员参与县域医共体建设的积极性，全方位保障基层医务人员“引进来、留得住”。针对区域内疾病谱和重点疾病诊疗需求，牵头医院可通过专科共建等多种方式，鼓励专家下沉基层，同时充分发挥退休专家的积极性。

　　随着乡村振兴战略深入推进，健康成为群众幸福生活的底色，人民群众不但要求看得上病、看得好病，更希望不得病、少得病。持续推进县域医共体建设，有效促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，我们定能建立优质高效的乡村医疗卫生体系，让广大农民群众能够就近获得更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务，助力“健康中国”的实现。

(作者系南方医科大学卫生管理学院院长、教授)

《广州日报》